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醫師專欄
概說 兒童肺炎
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親愛的許醫師：晚安！
我的小孩才兩歲，這幾天剛好放假，便帶他去公園餵魚，沒想到他吹了風，有些咳嗽。因為咳嗽也不嚴重，我以為只是著涼，偷懶地誤認為兩三天就會好。沒想到他越咳越厲害，而且發起高燒了，就趕快帶他去看醫師。
沒想到醫師說小朋友可能從感冒轉變成肺炎了。怎麼會這樣？我的小孩為什麼會得肺炎？就是咳咳咳，咳出來的嗎？還是從哪裡得來的感染呢？
我聽說肺炎是很嚴重的病症，還要住院，可不得了，會要命的病，要怎麼辦呢？我好自責啊！也緊張的吃不下、睡不著了。
大家好！
門診中，家長一聽到小朋友可能是有肺炎的時候，都會立刻緊張起來， 認為是非常嚴重的情形。
實際上，肺炎臨床表現的程度可以由很輕微到很嚴重，狀況不一，同時肺炎的病原菌也是千奇百怪，差異很大，所以門診中不是醫師一提到「肺炎」就表示病情已經很嚴重。這是要先強調的一點。
壹、肺炎的分類
先從肺炎發生的地點來說，可以將肺炎區分為兩大類。為什麼要先從地點來探討呢？因為肺炎發生的地點不同，感染的病菌會有很大的不同。
一、社區肺炎：也就是發生在社區裡的，換言之，就是在日常生活環境中所得到的肺炎。
二、照護相關肺炎：也就是發生在醫療或照護機構內的肺炎，或者臥床很久的病人。
一般來說，小朋友感染肺炎大多為社區肺炎。而社區肺炎依病原的不同，又可以有兩大分類：
ㄧ、典型肺炎：即傳統的化膿性細菌肺炎。
也就是一般人所認知的肺炎，在醫院照了Ｘ光，Ｘ光片上見到肺部白了一片的情形。
二、非典型肺炎：相對於典型肺炎，它不是傳統的細菌性肺炎，所以分類為非典型肺炎，泛指所有不是由典型細菌所引起的的肺炎。一談到非典型肺炎，一般人印象最深刻的就是2003年的SARS（嚴重急性呼吸道症候群），不過那是一次非常特殊的狀況。 其實一般來說，相對於典型肺炎，非典型肺炎的症狀通常是比較輕微的。
非典型肺炎的病原體種類非常的多，例如黴漿菌、披衣菌、退伍軍人菌、各類病毒（呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等），也有一部分是不明病原引起的。這些不同病原常有混合感染的現象，細菌與病毒也可以發生混合感染，像是流感，它可以造成流感性肺炎，而它又可能合併續發性的細菌肺炎，常導致與鏈球菌肺炎的混合，所以當流感病人病情突然惡化時，就要考慮是否有混合感染可能的情況在內。
為何要如此劃分為典型肺炎與非典型肺炎呢？ 因為臨床上的症狀不同，嚴重程度不同，因此治療處理的方式也不同。 貳、肺炎的臨床症狀
一般來說，肺炎區分為典型肺炎與非典型肺炎 ，主要因為兩者的臨床的症狀不大相同，前者通常比較嚴重，而且容易出現併發症。
典型肺炎的臨床表現包括：發燒 、咳嗽、呼吸急促或呼吸困難，此外有些病童會因為咳嗽劇烈，或刺激肋膜以致有胸痛的情況。值得一提的是，臨床上也有罹患肺炎卻以腹痛表現的案例，因為發炎部位在靠近下肺葉尖部，小朋友不會表達，只抱怨肚子痛，有時會被當成是腹部急症來處理。 然而，兒童肺炎不一定會出現典型而明顯的呼吸道症狀，也不一定會有聽診上的異常，所以有時候小朋友的咳嗽並不厲害，但其實已經到了肺炎的程度。因此，對於已經排除常見感染症的不明原因發燒或較長時間的發燒，必要時可以進行胸部X光檢查，以判斷是否有肺炎的情形，即使呼吸道的症狀並不明顯。
典型的化膿性細菌肺炎容易出現併發症，臨床上有一些重要的特徵，包括：
1. 呼吸狀況突然惡化。
2. 體溫正常時活力不佳。
3. 呼吸急促。
呼吸急促，指的是呼吸的次數，而非呼吸是否費力、有沒有聲音，這是相對容易觀察的現象。家長可以在小朋友安靜或睡著時，計算小朋友的呼吸次數。而怎樣才算是呼吸急促呢？以一分鐘為基準，1歲以下的嬰兒，超過60次；1至4歲，超過40 次； 5歲以上，超過30次。
4. 發紺，血氧飽和度下降。 5, 敗血症徵候，例如低血壓、意識障礙、出血傾向。 6. 呼吸窘迫徵候，像是呼吸費力，呈現肋凹現象，同時呼吸有特殊聲音出現。 當發現上述這些情況，就要特別小心高度懷疑病童罹患的是化膿性細菌肺炎，需要盡快地積極介入治療。
至於非典型肺炎的臨床症狀一般而言通常比較輕微，但是比較容易出現肺外的症狀，比如結膜炎、皮疹、以及誘發類似氣喘的哮鳴聲，特別是黴漿菌肺炎。
叄、肺炎的診斷
臨床上診斷肺炎會依照不同的情況與個別差異決定，通常可以包含以下訊息：
ㄧ、臨床病史。 由臨床症狀和徵象，如咳膿痰，發燒，胸痛等，與病程發展作初步判斷。
二、理學檢查。
主要是透過聽診方式檢查肺炎特有的聲音。但是若小朋友年齡太小，或看病時哭鬧，無法配合必要時的深呼吸與快速吐氣，就比較難以獲取足夠的資訊。
三、胸部Ｘ光檢查
當不能以聽診方式來確認狀況，或臨床判斷有需要的時候，可以安排胸部X光檢查來檢視是否有肺炎的陰影。然而，雖然一次Ｘ光劑量很低，但終究是輻射暴露，所以並不會在每次懷疑肺炎時，就常規照片子確認。
四、抽血或其他實驗室檢查。
抽血檢查可以看白血球數值、發炎指數(像是C-reactive protein, CRP)是否增高，來進一步判斷是否為化膿性細菌肺炎，至於其他生化檢查或各類病原體的相關檢查則視臨床狀況與需要而決定。
一般而言，臨床上診斷肺炎主要是以臨床病史、理學檢查，以及必要時的胸部Ｘ光為主，通常比較嚴重或棘手的個案才會輔以抽血或其他實驗室檢查。
肆、肺炎的治療
診斷肺炎後，接下來的治療取決於它的致病原是甚麼，理論上對症下藥，何種病菌使用何種藥物治療最有效。但是如何確定肺炎是哪一種病原體造成的呢？想從組織中做培養鑑定，或是抽血、抽痰檢查，都有一定的難度與時限的考量，除非那種病菌已侵入血液成為敗血症。因此，臨床上肺炎的治療一開始都是採取所謂的嘗試治療，也就是依照臨床訊息判斷最可能的致病原先給藥，之後再根據治療反應決定後續的處理方式。至於主要的訊息來源包括：
ㄧ、臨床表現與病史
臨床的症狀表現偏向哪類型的肺炎，就用什麼藥物來治療。若懷疑細菌感染，可使用抗生素來治療；若偏向非典型肺炎，就用非典型肺炎的方式及藥物，如黴漿菌肺炎，可用紅黴素類藥物。換句話說，臨床上會先從典型或非典型的肺炎來判斷。
二、病患年齡
不同年齡容易感染的病菌就不一樣，像是新生兒多半跟母親有關。臨床上會依據病患年齡，是屬於小於一個月、兩個月到未滿兩歲、兩歲到五歲、或六歲以上的區別，根據不同年齡層肺炎較常見的病原菌選擇可靠的治療藥物。
最後值得強調的是肺炎的治療都有ㄧ定的療程，用藥後需要密切追蹤觀察，必要時加以調整。所以治療肺炎，家長切記務必遵循醫囑，回診追蹤，切勿自行停藥。
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| _____________________________________________________________________________________________ 作者資歷 許振東醫師 台大醫院小兒過敏免疫風溼科研究員 陳亞南 一個生長在台灣，罹癌後依然微笑，依著自己信念生活的女子， |
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2017-08-25 17:44:30
惠心婦幼診所小兒科主治醫生 許振東 醫師 口述
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